/Fuente: Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires – FABAInforma/
En los primeros seis meses de 2023 se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) 118 casos confirmados de infección invasiva por Streptococcus Pyogenes en todo el país, de los cuales 16 fallecieron
Streptococcus pyogenes o estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (SGA), es el agente más frecuente de la faringitis bacteriana. También puede causar impétigo y otras infecciones de piel y tejidos blandos de mayor gravedad como celulitis, fascitis necrotizante y miositis. A partir de estas últimas, la bacteria que alcanzó a invadir tejidos profundos, es capaz de generar el llamado síndrome de shock tóxico estreptocócico (SSTS), responsable de más de 500 000 muertes anuales en el mundo.
Se denominan infecciones invasivas a aquellas en las que el SGA se encuentra en sitios normalmente estériles. Habitualmente se producen como complicaciones de infecciones de piel y tejidos blandos y excepcionalmente desde la faringe ya que las faringitis son raramente bacteriémicas. Las fauces sirven normalmente de reservorios del estreptococo, ya sea produciendo faringitis como en estado de portación asintomática, y desde allí pasan a colonizar la piel e invadir otros tejidos a través de las heridas.
La diseminación en la población se produce por contacto cercano a través de las microgotitas que se generan al hablar, toser o estornudar.
Otras complicaciones de las faringitis son la escarlatina (faringitis tóxica), las complicaciones supurativas (abscesos retrofaríngeos y periamigdalinos, otitis media y sinusitis) y las no supurativas (fiebre reumática aguda, carditis reumática, artritis reactiva y glomerulonefritis).
Entre los numerosos factores de virulencia de los SGA se destacan la proteína M y las exotoxinas superantigénicas (SpeA, B, C, D, E, F, G, H, J, K y L, SmeZ y SSA).
Las exotoxinas son las responsables del rash característico de la escarlatina y de la llamada tormenta de citoquinas que disparan el SSTS. La proteína M, además de ser antifagocítica y de facilitar la adherencia a la superficie de las células humanas, le da a la bacteria su propiedad invasiva. Son más de 250 los serotipos M, que actualmente se reconocen por secuenciación del gen que codifica esa proteína, llamado emm.
Hay serotipos asociados mayormente a la fiebre reumática (especialmente el M18) y a la glomerulonefritis (M1, M4, M12, M49, M55, M57 y M60). También hay otros frecuentemente responsables de infecciones invasivas: clásicamente M1 (emm1) y M12 (emm12) en la Argentina, al menos desde 1998 en que se realizó la primera genotipificación/serotipificación en nuestro país (1). Esos genotipos pertenecen a los llamados sublinajes globales diferentes de los hipervirulentos que circulan en otros continentes.
Informe de la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó que en Francia, Irlanda, los Países Bajos, Suecia y el Reino Unido se había registrado un aumento en el número de casos de enfermedad invasiva y de muertes por SGA. Por su parte, la OPS en diciembre de 2022 informó 21 casos de enfermedad invasiva por SGA en la República Oriental del Uruguay, ocho de los cuales fueron fatales.
En Gran Bretaña se registraron aumentos de casos con cepas hipervirulentas: emm89 (con pérdida de la cápsula y recombinaciones en el locus nga-slo) y últimamente con cepas de serotipo M1 pertenecientes a un sublinaje M1UK con varios cambios en su genoma y una hiperproducción de la toxina SpeA (2). En los Países Bajos apareció un genotipo emm4 perteneciente a un sublinaje M4NL22 con diferencias genéticas de las cepas emm4 de otras partes del mundo (3). En China se registraron brotes de escarlatina que precedieron aumentos de casos de infecciones invasivas. El genotipo predominante en ambos casos fue el emm12 seguido por el emm1 pero con características diferentes a los encontrados en otros países. Las cepas emm12 no producían la toxina SpeA, pero habían incorporado genes que codificaban la toxina SpeC. Las emm1 eran todas resistentes a eritromicina y casi todas resistentes a clindamicina y tetraciclinas (4).
Las cepas aisladas en la Argentina, en cambio, incluyendo las de 2023 no pertenecen a ninguno de esos nuevos serotipos/genotipos y mantienen su sensibilidad a eritromicina, clindamicina y levofloxacina dentro de parámetros bajos: resistencia menor del 5% en 2017 – según datos del Sevicio Antimicrobianos del INEI-ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán” – y menor del 4% para los dos primeros, entre 2018 y 2021, según el Servicio de Microbiología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” (5). Cabe destacar que, si bien se aislaron cepas con CIM de penicilina mayores a las de la mayoría, todavía los SGA siguen siendo universalmente sensibles a este antibiótico.
Situación epidemiológica argentina
En los primeros seis meses de 2023, en la República Argentina, se notificaron al SNVS 118 casos confirmados de infección invasiva por SGA (aumento del 281% respecto de 2019) y 16 muertes. Los casos se dieron mayormente en las provincias de Buenos Aires (n=35), Santa Fe (n=20), Chubut (n=10) y Tierra del Fuego (n=10) .
En la Figura 1 puede observarse que las notificaciones fueron continuas a partir de la semana epidemiológica (SE) 41 de 2022 hasta junio de 2023. También se observa un aumento desde la SE 42 y un pico hacia el final de año en la SE 49 del 2022 (n=9) y un segundo incremento a partir de la SE 23 con un pico en la SE 25 de 2023 (n=14).
Figura 1. Casos confirmados de infección invasiva por Streptococcus pyogenes según semana epidemiológica y año. Período 2019-2023* (n=271).
*Año 2023 hasta SE 26 cerrada.
Fuente: Dirección de Epidemiología en base a información proveniente del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud SNVS 2.0.
En la Figura 2 se muestran las edades de los pacientes fallecidos en 2023. De los 16 informados tres tenían comorbilidades: inmunosupresión (n=2) y un caso con doble registro de comorbilidad con enfermedad cardíaca y alcoholismo.
Figura 2. Casos fallecidos confirmados de infección invasiva por Streptococcus pyogenes según grupo etario en 2023 (n=16).
Fuente: Dirección de Epidemiología en base a información proveniente del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud SNVS 2.0.
A partir del uso de las herramientas de secuenciación genómica, desde el Laboratorio Nacional de Referencia se ha podido comprobar que el tipo emm1, secuenciotipo 28, fue el más frecuentemente asociado con enfermedad invasiva (Fig.3)
Figura 3. Distribución de tipos emm de Streptococcus pyogenes asociados a cuadros invasivos.
Hasta la fecha no hay evidencia de la aparición de alguna de las cepas hipervirulentas responsables del aumento de casos invasivos en otros países del mundo.
Actualmente y desde 2018, en el marco de la ley 15.465 se considera a las infecciones invasivas por SGA como eventos de notificación obligatoria en nuestro país.
La causa de este aumento observado, con un número apreciable de casos fatales pudo deberse a la coinfección con virus respiratorios (detectada en un solo caso) o por niveles bajos de anticuerpos antitóxicos en la población, por la falta de exposición de las personas a este patógeno durante la pandemia, pero éstas son sólo especulaciones con poca base científica.
Referencias bibliográficas
1. Lopardo H, Vidal P, Sparo M, Jeric P, Centrón D, Facklam R, et al. Six-month multicenter study on invasive infections due to Streptococcus pyogenes and Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis in Argentina. J Clin Microbiol 2005; 43: 802-7.
2. Lynskey NN, Jauneikaite E, Li HK, Zhi X, Turner CE, Mosavie M, et al. Emergence of dominant toxigenic M1T1 Streptococcus pyogenes clone during increased scarlet fever activity in England: a population-based molecular epidemiological study. Lancet Infect Dis 2019 Nov; 19 (11): 1209-18.
3. Van der Putten BCL, Bril-Keijzers WCM, Rumke LW, Vestjens SMT, Koster LAM, Willemsen M, et al. Novel emm 4 lineage associated with an upsurge in invasive group A streptococcal disease in the Netherlands, 2022. Microb Genom 2023 Jun; 9 (6): mgen001026.
4. Liu Y, Chan T-C, Yap L-W, Luo Y, Xu W, Qin S, et al. Resurgence of scarlet fever in China: a 13-year population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 2018 Aug; 18 (8): 903-12.
5. Romero MJ, Pinheiro JL, Flores J, D’Amore V, Viale D, Botana C, et al. Epidemiología de la faringitis estreptocócica en pacientes de un hospital pediátrico durante el período enero de 2018 – diciembre de 2021. Med Infant 2023; en prensa.
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