/Fuente: Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires – FABAInforma/

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La hipercolesterolemia familiar (HF) es una afección genética que se caracteriza por una alteración en la depuración de las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) del plasma, lo que resulta en niveles elevados de colesterol LDL (c-LDL) y un riesgo significativamente mayor de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) prematura. Es una enfermedad monogénica, autosómica dominante, asociada con variantes en los genes del receptor de la lipoproteína de baja densidad (RLDL), de la apolipoproteína B (APOB) y de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9).

La identificación de pacientes con HF y el inicio de terapias apropiadas mejora su salud y reduce la mortalidad. Metanálisis recientes indican una prevalencia de HF de aproximadamente 1 por cada 310 personas en la población general. Sin embargo, menos del 10% de los pacientes que viven con HF en todo el mundo conocen su diagnóstico, a pesar de que existen medios confiables para la identificación de esta enfermedad. Es así que muchos países han implementado con éxito programas de screening universal de lípidos (1).

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) planteó recientemente la duda acerca de si resultaba rentable realizar el screening universal de lípidos en jóvenes. Este grupo destacó las discordancias entre las recomendaciones de los distintos organismos de otros países y/o de sociedades científicas relacionadas con el screening de lípidos en las primeras etapas de la vida (2).

Screening universal en la infancia

En las recomendaciones estadounidenses sobre el screening de colesterol, se han presentado dos corrientes de pensamiento. En la primera, el USPSTF ha calificado sistemáticamente el screening de colesterol en la infancia como incompleto, y deja a consideración del médico la decisión de realizarlo. La segunda es la secuencia de recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP), que ha abogado, en un primer momento, por el screening selectivo y, posteriormente, por el screening universal en la infancia. Motiva esto último que casi el 50% de los niños con dislipidemia no tiene antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. De esta manera, no se identificaría un 30% de los niños con dislipidemia si se usara el screening selectivo. La postura europea es coincidente al exigir inequívocamente el screening universal del colesterol en los niños (2).

Si bien existen matices en cuanto a la mejor edad para el screening, la postura sigue siendo común: realizar un screening selectivo en niños con antecedentes familiares de hipercolesterolemia y ECVA, y realizar un screening universal del colesterol en todos los niños en etapas posteriores de la infancia.

No obstante, la ambigüedad de las directrices de las distintas sociedades con respecto al screening universal podría perpetuar el debate y generar mayor confusión entre los profesionales de la salud. De hecho, las recomendaciones contradictorias retrasan la incorporación de dicho screening, que permite la identificación y el tratamiento de los jóvenes con trastornos lipídicos y, en particular, la hipercolesterolemia familiar (HF).

Schubert et al. señalan que hay barreras “reales” e “imaginarias” que dificultan el screening de lípidos en jóvenes. Las barreras reales son aquellas que tienen un impacto medible que dificulta conocer los niveles de colesterol en sangre. Las barreras imaginarias son aquellas que se han identificado como dependientes del contexto y que posiblemente limitan la práctica del screening de colesterol en algunos grupos, pero no en todos (1).

Barreras reales para el screening lipídico pediátrico

Existen barreras reales a nivel nacional, organizacional o de grupos que influyen en el comportamiento clínico. Las barreras a nivel clínico son aquellas que enfrentan las personas que atienden a los pacientes. Algunos ejemplos incluyen la falta de tiempo con los pacientes y la falta de conocimiento sobre la hiperlipidemia familiar.

Barreras clínicas:

• Tiempo insuficiente: Las responsabilidades no relacionadas con el paciente restan tiempo a la atención del paciente
• Aumento de la prevalencia de problemas de salud mental en las consultas pediátricas
• Conocimiento limitado sobre la HF
• Los médicos de atención primaria y los cardiólogos pueden no identificar ni tratar la HF heterocigótica de forma óptima.
• Los pediatras informaron que la adaptación del flujo de trabajo clínico para cumplir con las directrices actualizadas era un obstáculo para el screening
• Temor al tratamiento de la dislipidemia pediátrica. Reticencia de los médicos a recetar medicamentos hipolipemiantes a niños, a pesar de que las recomendaciones de las sociedades científicas respaldan el uso de estatinas en niños y de la evidencia de su seguridad en la población pediátrica.
• La incomodidad para recetar terapias hipolipemiantes incluye la complejidad del paciente, el costo de por vida de los medicamentos y la percepción de rechazo al tratamiento por parte del paciente.

Barreras imaginarias para el screening lipídico pediátrico

Las barreras imaginarias son aquellas que, según se sabe, impiden un screening adecuado en algunos grupos. Al igual que con las barreras reales, estos desafíos imaginarios pueden ocurrir tanto a nivel de sistemas como de profesionales clínicos, aunque en diferentes circunstancias. La cultura, las políticas y los procesos de los sistemas pueden facilitar el screening en algunos países, mientras que lo desalientan en otros. Esto culmina en la naturaleza desigual observada de estas barreras imaginarias según su contexto. La supuesta edad óptima para la detección del colesterol en niños y la idea errónea de que los profesionales clínicos no tienen interés en la prevención de la ECVA en niños son dos barreras imaginarias apreciables.

La edad ideal para el screening en jóvenes se presenta a menudo como una barrera imaginaria. Actualmente, no existe evidencia que sugiera una edad óptima para el screening de trastornos lipídicos en niños. El Grupo de Expertos en HF ha definido ampliamente la «infancia» como el mejor momento para hacerlo.

Si bien los médicos apoyan la prevención temprana de la ECVA, las barreras reales existentes de múltiples niveles, mencionadas anteriormente, contribuyen a esta aparente desconexión: aunque los médicos están comprometidos con la prevención de la ECVA, se muestran reacios a recetar medicamentos si se identifica un factor de riesgo significativo. La existencia de guías clínicas contradictorias, la preocupación por la seguridad de las terapias hipolipemiantes en niños y el temor a una mala adherencia de los pacientes a las pruebas de laboratorio o al tratamiento contribuyen a esta desconexión.

A pesar de que el estado de ayuno no influye en la evaluación del riesgo en los niños, hay médicos de familia que utilizan el estado de no ayuno de un niño como excusa para prescindir del screening de colesterol con mayor frecuencia que los pediatras.

Las soluciones a estos desafíos imaginarios son similares a las que se discuten para superar los desafíos reales. Las intervenciones educativas específicas que informan a los profesionales de la salud sobre la falta de consenso sobre la edad óptima para realizar pruebas de lípidos en niños pueden ayudar a aliviar este desafío. Sin haber una edad óptima para realizar pruebas, los médicos pueden generar confianza y comprensión con sus pacientes ofreciendo pruebas de colesterol cuando sea más conveniente para los niños y sus familias. Cambiar la idea errónea de que los médicos tienen poco interés en la prevención de la ECVA en niños será una tarea que demande un mayor esfuerzo, ya que requiere eliminar las barreras que les impiden actuar en consecuencia, como la falta de tiempo en las citas y la preocupación por los costos y el tratamiento de los pacientes.

Tabla I. Nuevas soluciones para aumentar la detección de lípidos en niños [modificada de (1)]

Solución	Justificación	Implementación posible
Screening oportuno	Promueve la adición de la prueba de lípidos a los análisis de laboratorio previamente programados. Sirve como punto de partida para evaluar el riesgo de ECVA de un niño.	Identificar los puntos de contacto óptimos que faciliten la detección oportuna del colesterol. Recolectar muestras de sangre para la detección oportuna, de acuerdo con el protocolo del sistema o de la práctica.
Screening neonatal	Se identificó una mutación en LDLR como la causa más común de HF en niños en ocho países europeos. La adición de la mutación más común causante de HF en LDLR podría identificar nuevos casos y promover el screening en cascada.	La evaluación de las opiniones de los padres sobre la incorporación de la HF al screening neonatal canadiense se consideró favorable por su diagnóstico precoz, la iniciación de modificaciones en el estilo de vida y la posibilidad de realizar pruebas de detección de HF en familiares. La preocupación de los padres por el retraso en el tratamiento, el escaso conocimiento de la HF y el estigma en torno al diagnóstico se identificaron como aspectos negativos. El Reino Unido anunció planes para un programa de secuenciación genómica completa en recién nacidos con el fin de identificar trastornos hereditarios tratables, y un análisis determinó que la HF cumple los criterios de inclusión para dicho programa.
Pruebas en el punto de atención	En los EE. UU., se utilizan actualmente dos métodos comerciales de análisis en el punto de atención. Múltiples ensayos han utilizado el muestreo capilar para la recolección de datos. Las pruebas en el punto de atención pueden proporcionar métricas clínicamente similares y mayor accesibilidad en comparación con las extracciones de sangre tradicionales.	Evaluación de las actitudes de profesionales clínicos y pacientes respecto a las pruebas en el punto de atención. Viabilidad de utilizar pruebas en el punto de atención en espacios no clínicos, como el hogar o la escuela. La integración de métodos de estudios que utilizan pruebas en el punto de atención como primer paso en el screening de lípidos puede orientar futuros programas.
Rol de otros profesionales no involucrados en la atención primaria	Los farmacéuticos pueden evaluar, identificar y educar a los pacientes con HF. Los médicos de cabecera podrían indicar pruebas de colesterol como parte de los chequeos médicos anuales. Los optometristas y oftalmólogos pueden identificar los estigmas de la HF (arco corneal temprano) y derivar a los pacientes para análisis de lípidos.	Exploración de las actitudes de los profesionales de la salud no involucrados en la atención primaria con respecto a su papel en la prevención de la ECVA.
Screening genético poblacional	El servicio de pruebas genéticas 23andMe evalúa actualmente 24 variantes patogénicas conocidas en los genes LDLR y APOB. Se estima que entre el 50% y el 75% de los niños con HF heterocigótica no serían identificados mediante el uso de criterios clínicos, en comparación con un diagnóstico genético.

Abreviaturas: enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA); hipercolesterolemia familiar (HF); receptor de lipoproteína de baja densidad (LDLR); apolipoproteína B (APOB).

Se proponen cinco soluciones para superar las barreras reales e imaginarias para el screening de lípidos pediátricos: (1) El screening oportuno de lípidos puede realizarse en cualquier extracción de sangre programada previamente. (2) Los programas de pesquisa neonatal pueden añadir variantes comunes de HF para identificar casos en etapas tempranas de la vida (p. ej. la mutación más común causante de HF en LDLR). (3) Los profesionales de la salud no involucrados en la atención primaria, pueden contribuir a la identificación de la dislipidemia pediátrica mediante el screening y el examen físico. (4) Las pruebas de colesterol en el punto de atención pueden reducir la ansiedad ante la extracción de sangre en niños y ofrecer un método de prueba más accesible. (5) Los programas de screening genético poblacional pueden incluir la hipercolesterolemia familiar (HF) entre sus resultados prácticos.

Los ejemplos de las dificultades experimentadas con el screening de la HF en los EE.UU. y el Reino Unido, dos grandes países con sistemas de salud muy diferentes pero complejos, y el éxito alcanzado en los Países Bajos, Noruega y Eslovenia, otros países con recursos adecuados, destacan los desafíos que deben superarse.

No obstante, la falta de una estrategia estructurada para el screening lipídico universal en la práctica habitual representa una oportunidad perdida para la reducción temprana del riesgo cardiovascular mediante intervenciones en el estilo de vida y terapias preventivas.

Referencias bibliográficas

• Schubert TJ, Gidding SS, Jones LK. Overcoming the real and imagined barriers to cholesterol screening in pediatrics. J Clin Lipidol 2024 May-Jun; 18 (3): e297-e307. doi: 10.1016/j.jacl.2024.02.008.
• Barry MJ, Nicholson WK, et al. United States Preventive Services Task Force Screening for lipid disorders in children and adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2023; 330: 253–60.