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«Diagnóstico bioquímico de enfermedad celíaca»: disertación del Dr. Néstor Litwin en el CALILAB 2022

/Fuente: Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires – FABA Informa/


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Diagnóstico bioquímico de enfermedad celíaca

Aquí el resumen de la disertación del Dr. Néstor Litwin en el Simposio de Área de Alimentos en Calilab 2022 el pasado 9 de noviembre.

Enfermedad Celíaca. Estado de situación actual y su proyección en la población. Fortalezas y dificultades del diagnóstico bioquímico clínico. Problemas, prevención y soluciones.

La EC (EC) es un proceso sistémico de carácter inmunogenético, desencadenado por el consumo de gluten y de otras prolaminas relacionadas (secalinas, hordeínas y, posiblemente, aveninas) que se da en sujetos genéticamente predispuestos (sistema HLA). Cursa con una combinación variable de síntomas clínicos, con la presencia de anticuerpos serológicos específicos, en portadores del haplotipo HLA-DQ2/DQ8 y enteropatía de diversos grados. Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento consiste en eliminar de por vida y de forma estricta el gluten de la dieta, consiguiéndose con ello la normalización clínica, la disminución y negativización de los anticuerpos y la recuperación histológica de la mucosa intestinal.

La prevalencia mundial es de aproximadamente el 1% de la población general, con grupos de riesgo de mayor prevalencia, como el síndrome de Down, la diabetes tipo I y los familiares de pacientes celíacos, entre otros. En nuestro país existen dos trabajos sobre prevalencia de la EC, uno realizado en adultos: Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area. Gomez JC, Selvaggio GS, Viola M, et al, publicado en 2001, y en el que se obtiene una prevalencia de 1:167, y otro en niños, de 2012, de Mabel Mora, Néstor Litwin, María del Carmen Toca, et al, en Archivos Argentinos de Pediatría: Prevalencia de enfermedad celíaca: estudio multicéntrico en población pediátrica de cinco distritos urbanos de la Argentina, en el que la prevalencia hallada fue de 1,26% (1:79).

El gluten aparece en la alimentación humana entre los períodos meso y neolítico, hace aproximadamente 12.000 años. Es un producto exclusivo de la actividad humana, y se corresponde a la evolución de la cultura y la inteligencia del hombre.

La patología fue inicialmente reconocida por el médico educado en la cultura griega Aretaeus a comienzos de la Era Cristiana, en la Cappadocia, actualmente en Turquía.

En Holanda el Dr Willem-Karel Dicke quien publicó su tesis en 1950, dio inicio al tratamiento efectivo de la EC, con la sola exclusión del trigo de la dieta. Luego se desarrollaron otras investigaciones que incluyeron a la cebada, el centeno y la avena entre los alimentos potencialmente tóxicos para los celiacos.

Anticuerpos relacionados con EC

El desarrollo de los métodos inmunoquímicos, en particular la inmunofluorescencia condujo al hallazgo de anticuerpos relacionados con la EC.

En la década del 80 comienza la utilización diagnóstica de los anticuerpos antigliadina por metodologías ELISA, y años más tarde, con un gran incremento en la sensibilidad y especificidad, los anticuerpos antiendomisio por inmunofluorescencia. En la actualidad, no se recomienda la utilización diagnóstica sistemática de los anticuerpos antigliadina nativa por su baja sensibilidad y especificidad.

En 1997 se demostró que la transglutaminasa tisular era el blanco antigénico contra el que se dirigía la autoinmunidad en la EC. Su positividad paralelizaba casi invariablemente la positividad de los anticuerpos antiendomisio. En estudios colaborativos internacionales se comprobó la gran eficacia diagnóstica de la determinación de los anticuerpos anti-transglutaminasa en sangre, cercana al 100 %.

La detección de los antígenos de histocompatibilidad de clase 2 como factores de susceptibilidad al desarrollo de la EC, específicamente el DQ2 y el DQ8 es el gran aporte al diagnóstico en los últimos años del siglo XX.

También aparecen en la EC Los anticuerpos contra péptidos deamidados de la gliadina (anti-DGP), se producen in vivo por acción de la transglutaminasa tisular en la lámina propia del intestino delgado de los pacientes con EC sin tratamiento, y tienen una alta afinidad por el sitio reactivo de la molécula de HLA – DQ2. En la patogénesis de la EC, las alteraciones de la permeabilidad intestinal permiten el ingreso de péptidos de la gliadina parcialmente digeridos por la proteólisis del aparato digestivo, dado que las enzimas proteolíticas del aparato digestivo humano no llegan a hidrolizar totalmente la gliadina de la dieta. En esos péptidos, entre ellos uno de 33 aminoácidos se aloja la secuencia inmunogénica que desencadenará la patogenia de la EC. Una vez en la lámina propia, esos péptidos son transformados (deamidados) por la enzima transglutaminasa, generándose así moléculas peptídicas de muy alta afinidad con la proteína DQ2 o DQ8 expresadas en la superficie de las células presentadoras de antígenos de la mucosa intestinal. Se generan así anticuerpos contra la misma transglutaminasa y, contra la gliadina del gluten de la dieta, los característicos marcadores de la EC. Los anticuerpos anti –DGP, en especial los de clase IgG, tienen una sensibilidad y especificidad superior a los anti-gliadina nativa, si bien el entusiasmo inicial ha sido cuestionado por observaciones más recientes, por lo que su uso necesita en ocasiones una interpretación cautelosa. Una indicación muy específica de la utilización de estos marcadores es en el déficit de Inmunoglobulina A, donde los anticuerpos antitransglutaminasa, antigliadina o antiendomisio de clase IgA no presentan por lo tanto elevación alguna en pacientes celíacos.

Asimismo, se suscita la cuestión del control del tratamiento en el régimen libre de gluten, en la elección del marcador serológico para evaluar la adherencia al RLG y la correlación con la recuperación de la arquitectura vellositaria intestinal, sobre lo que no existe un consenso absoluto.

Metodologías de laboratorio

Es evidente que la fineza, estandarización y difusión crecientes de las metodologías de laboratorio han agregado una capacidad inédita al diagnóstico de la EC. Sin embargo creemos que no deben ser sobrevaloradas ni consideradas diagnósticas “per se”, sino que, en el conjunto de las diversas herramientas metodológicas disponibles, todas con sus posibilidades y limitaciones, deben ser integradas por el médico pediatra en el diagnóstico clínico definitivo.

En Pediatría, la búsqueda de procedimientos de mínima invasividad ha sido siempre una constante, y la EC no es la excepción a esta regla, por lo que en múltiples oportunidades surgió la cuestión acerca de si los marcadores serológicos, entre otros métodos podían sustituir a la biopsia de intestino en el diagnóstico de la EC.

Al revisar la literatura publicada al respecto, se puede verificar la multiplicidad de resultados en los que se correlacionan los anticuerpos séricos con la histología de la mucosa intestinal. En nuestra propia experiencia, la utilización rutinaria de las determinaciones inmunológicas y genéticas conjuntamente con la experiencia clínica del Pediatra nos ha llevado a concluir que la utilización de los anticuerpos como sucedáneos de la biopsia de la mucosa del intestino delgado no puede ser generalizada debido a las consideraciones anteriores. Pero sí es pertinente considerar esta conducta en eventuales situaciones clínicas específicas en las cuales el médico estima no posible o al menos no conveniente la realización de la biopsia en ese momento, conducta que ha sido refrendada en los últimos consensos internacionales. Para ello es necesario tomar en cuenta la positividad de los anticuerpos séricos, el marco genético del paciente y por sobre todo, la experiencia clínica del médico que determina la oportunidad de instauración del tratamiento sobre la base de los datos de laboratorio y de las características clínicas que aconsejan tomar esa decisión en ese paciente en particular.

* Bioquímico (UBA). Coautor del Primer trabajo de Prevalencia Nacional de Enfermedad Celíaca en Pediatría, Ministerio de Salud de la Nación.

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